Complémentaires santé : ce que les contrats responsables pourront rembourser demain

Six plafonds pour l’optique, prise en charge limitée pour les dépassements d’honoraires des médecins mais illimitée pour le forfait journalier à l’hôpital : tels sont les principaux points du décret définissant le cahier des charges des contrats responsables, paru mercredi 19 novembre dans le Journal officiel.

Guetté depuis plusieurs mois, le décret relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, selon le terminologie officielle désignant les contrats responsables, qui représentent 96% du marché actuel, est paru au Journal officiel de ce mercredi 19 novembre. Cette version finale du texte ne présente pas de différences de fond par rapport au projet qui avait été soumis à consultation en septembre.

PEU DE CHANGEMENT SUR LE MÉDICAMENT

Les futurs contrats responsables devront rembourser l’intégralité du ticket modérateur à la charge de l’assuré pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments «dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré». Il s’agit des médicaments remboursés à 15% et 30% par l’Assurance maladie. Ce n’est pas une évolution majeure, puisque les organismes complémentaires n’ont actuellement pour obligation, en matière de médicaments, que le remboursement à hauteur de 30% du 

ticket modérateur des médicaments pris en charge à 65% par l’Assurance maladie – en pratique, tous remboursent aujourd'hui la totalité du ticket modérateur sur cette classe de médicaments, et une grande partie, l'ensemble des médicaments.

REMBOURSEMENT ILLIMITÉ DU FORFAIT JOURNALIER À L’HÔPITAL

En revanche, la prise en charge illimitée du forfait journalier hospitalier constitue une nouveauté, et certains acteurs de la profession ont déjà exprimé leurs craintes d’un impact à la hausse des cotisations. Cette prise en charge est en effet souvent limitée (par exemple à 60 jours). Mais l’impact devrait être sensible surtout sur les hospitalisations en psychiatrie, qui peuvent être très longues.

LES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES TRÈS ENCADRÉS

«Afin de limiter la solvabilisation par les organismes complémentaires des pratiques tarifaires excessives de certains professionnels», peut-on lire dans sa notice, le décret prévoit un encadrement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins libéraux en fonction de leur adhésion ou non au contrat d’accès aux soins (CAS), le dispositif issu d’un accord conventionnel d’octobre 2012.

La prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhérent pas au CAS sera limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale dans un premier temps, puis à 100% de ce tarif à compter de 2017, et devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif. Le décret évoque un écart de 20% du tarif de responsabilité. la rédaction du texte, qui n'est pas vraiment limpide, signifierait que les dépassements pourraient être remboursés à terme à hauteur de 120% du tarif Sécu au maximum pour les adhérents au CAS.

Ce mode de remboursement différencié selon le statut des médecins implique nécessairement que les organismes complémentaires soient informés par l’Assurance maladie obligatoire de l’adhésion ou non du médecin au CAS, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Un dispositif devra donc être mis en place. Reste à savoir si ce point figure parmi ceux qui seront traités dans une circulaire de la Direction de la Sécurité sociale, qui devrait être rapidement publiée.

DES PLANCHERS ET DES PLAFONDS EN OPTIQUE

Les contrats responsables pourront ne prendre en charge que le ticket modérateur en optique, soit 40% pour les «verres simples» sur une base de remboursement de la Sécu de… 12,04 €.
Sinon, les garanties optiques devront répondre à six combinaisons de planchers et plafonds, en fonction des corrections visuelles. Les planchers sont respectivement de 50 €, 125 € et 200 €.  Quant aux plafonds, ils sont au nombre de six et se montent respectivement à 470 €, 610 €, 660 €, 750 €, 800 € et 850 €.

Les garanties sont libellées de manière très précise dans le décret. La première combinaison prévoit ainsi un remboursement «au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries», et la sixième, une prise en charge «au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries».

La notion d’équipement intègre une prise en charge de la monture à hauteur de 150 € au maximum. Par ailleurs, la garantie optique s’applique une fois tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue.

DES ÉCARTS AVEC L’ANI

On relèvera que ces combinaisons sont différentes de celles prévues pour le panier de soins des contrats collectifs obligatoires des salariés. Ainsi, selon le décret paru le 10 septembre, le panier de soins Ani prévoit un forfait minimum de 100 € pour des corrections équivalentes à la première combinaison du décret contrats responsables.

UN OBSERVATOIRE DES PRIX DE L’OPTIQUE

L’optique occupe une place centrale dans ce décret, puisqu’il prévoit aussi la mise en place d’un«observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale». Il sera chargé d’analyser les prix de vente, les caractéristiques et la qualité des équipements d’optique et leur niveau de couverture par les contrats complémentaires en santé, ainsi que d’évaluer les évolutions du marché. Un rapport sera remis chaque année au gouvernement par cette nouvelle instance, dont la composition précise et les règles de fonctionnement seront fixées par arrêté.

PLUS D’ALLUSION AU DENTAIRE

Enfin, on notera que la référence à un plancher minimal de prise en charge des soins dentaires qui figurait dans la notice de la dernière version du projet de décret, sans précision particulière, a disparu du décret paru au JO.

UNE ENTRÉE EN VIGUEUR DÈS 2015

Conformément à la loi rectificative de financement de la Sécurité sociale de cet été, le décret entre en vigueur à compter du 1er avril 2015 – sauf pour les contrats collectifs et obligatoires conclus avant le début août 2014. Pour ces derniers, la mise en conformité devra intervenir dès «la première modification de l'acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017». Une période transitoire qui soulève de nombreuses questions, dont certaines pourraient également être précisées par la circulaire à venir
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